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不良反應報告表

您可以在此填寫在使用煌森產品時遇到的不良反應/事件/副作用。

如果您身上出現了不良反應，或者您覺得自己可能正遭遇不良事件，應及時向醫生尋求建議并填寫此表。

我公司會依法收集并上報藥物不良反應/事件，在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護，請您提供真實信息，必要時我公司會安排專業人員與您聯系，為您提供服務與支持。

備注：

藥品不良反應，對于上市后的產品來說，是指患者在使用正常劑量來預防、診斷、治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥品的反應。此外，還包括我們收集到的其他信息，如超劑量用藥、超說明書用藥、禁忌癥用藥、妊娠暴露等。

您的身份：

我是醫療專業人士（醫生、護士、藥師、其他醫務人員、藥品經營企業從業人員）

醫生醫院藥師其他醫護人員藥品經營企業藥師藥品經營企業從業人員

我是患者或患者親友（包括：患者家屬、律師或其他一切與患者有關的非醫療專業人士）

患者本人患者家屬患者律師其他有關人士

作為報告者，您是否愿意接受煌森生物因這一不良事件與您取得聯系

是否

不良事件報告（副作用）

您（報告人）的信息

姓名：

聯系方式：

國家：

患者信息

姓名：

性別：

出生日期：

年齡：

身高：

體重：

吸煙史

有無不詳

飲酒史

有無不詳

藥物過敏史

（藥物名稱）：

既往藥品不良反應：

有無

其他疾病史：（如家族性遺傳病、傳染病、肝病、腎病等）如有，請在“相關疾病信息”處填寫詳細信息

有無不詳

相關疾病信息：

疾病名稱	開始日期	結束日期	報告當時疾病是否仍存在
			是否不詳
			是否不詳
			是否不詳

不良事件信息

不良事件名稱：

不良反應發生時間：

不良反應結束時間：

嚴重性

非嚴重導致死亡危及生命導致住院或住院時間延長導致永久或顯著的殘疾/功能喪失先天性異常/出生缺陷導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況

非預期（說明書未提及或超出說明書所述程度）

是否

停藥或減量后，反應是否消失或減輕

是否不詳不適用

再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應：

是否不詳不適用

結果

治愈好轉未好轉有后遺癥死亡不詳

與煌森產品的因果關系判定

肯定很可能可能可能無關待評價無法評價

不良反應過程描述（包括發生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況

藥品信息

藥品名稱：

治療疾病：

藥品用法用量

劑量：

單位：

用法：

用藥頻率：

生產批號：

用藥起始日期：

停藥日期（若適用）：

若未停用，用量有無改變？

增加劑量減少劑量

合并用藥（若有）

注：合并用藥是發生上述不適/檢查異常前15天內您正在使用或使用過的藥物

藥品信息

藥品名稱：

治療疾病：

藥品用法用量

劑量：

單位：

用法：

用藥頻率：

生產批號：

用藥起始日期：

停藥日期（若適用）：

感謝您提交不良事件報告。

如需電話報告不良事件，請致電我們的藥物不良反應熱線，電話：0571-88119397

(線路開通時間：國家法定工作日 09:00 am – 5:00 pm.)